입원약정서 양식 예시 등록일 : 2020.02.11
첨부파일 :
 
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약정사항 상세



  • 1. 귀 의료기관에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 치료와 퇴원 등 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 따르겠습니다.
  • 2. 환자가 의료기관의 정당한 진료지침이나 교육에 반하는 폭력, 욕설, 인격모욕, 음주, 도박, 무단 외출?외박으로 인하여 발생하는 환자의 손해에 대한 책임은 원칙적으로 환자에게 있습니다.
  • 3. 발생 진료비는 의료기관이 정하는 납부기한 내에 납부하여야 합니다. 정당한 이유없이 체납될 때에는 채권확보를 위한 법적조치를 취할수 있으며, 의료분쟁으로 인한 소송제기시 관할 법원은 민사소송법에 따릅니다. 
  • 4. 입원기간 중에 환자 및 보호자가 의료기관의 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손한 때에는 이를 변상합니다.
  • 5. 입원기간 중 환자 또는 보호자 등이 소지 중인 현금 기타 귀중품은 귀 의료기관이 지정한 보관장소가 있는경우에는 보관장소에 보관하고, 보관 장소가 따로 없는 경우에는 귀 의료기관이 지정한 직원에게 보관을 의뢰합니다. 이를 이행치 아니하여 현금 기타 귀중품 등이 분실 및 훼손되어 발생한 손해에 대하여는 의료기관은 책임이 없습니다.
  • 6. 진료상 발생하는 문제와 수술 또는 수술 후에 일어나는 문제에 분쟁이 생겼을 때에는 의료법에 따라 1년 이내에 [ 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률] 에 따라 한국의료분쟁조정중재원에 조정.중재를 신청하거나 [ 소비자기본법] 에 따라 한국소비자원에 피해구제 등을 신청할 수 있습니다.

  • 1-6번 항목에 대한 설명 들음 여부 체크

  • 7. 의무기록사본 및 제증명서류는 환자 내원시 본인 신분증을 지참하거나, 보호자 내원시 의료법 시행규칙 제13조 제3(기록 열람 등의 요건)에서 요구하는 서류를 구비하는 경우에만 발급가능합니다.
  • 8. 입원시 배정받은 병상은 치료목적 이외에는 동급병상 간의 이동이 절대 불가합니다.
  • 9. 서울의료원은 신포괄수가제 시범사업 기관입니다. 입원중 타 병원 진료시 요양급여의뢰서를 신청하셔야 하며, 미신청시 진료비용은 
  • 전액 본인이 부담하셔야 합니다. 이에 대해 충분한 설명을 들었으며 안내문을 받았습니다.
  • 10. 서울의료원은 방문객관리시스템 시행 중입니다. 이에 대한 충분한 설명을 들었으며 안내문을 받았습니다.
  • 11. 입원 후 퇴원 시까지 병원내 금연할 것을 동의하며, 국민건강증진법 제34조 제3항에 따라 흡연시
  • 벌금 10만원이 부과될수 있음과 강제퇴원이 될 수 있음을 설명 들었습니다. 
  • 12. 입원 시 면회 전면 금지 및 입원기간 동안 병동 밖 이동이 제한될 수 있으며 이를 어길 경우
  • 강제 퇴원이 될 수 있음을 설명 들었습니다. (단, 의료진의 요청이 있을 경우 제외)
  • 13. 병실 내 감염 예방 및 다음 환자의 신속한 입원 치료를 위해 퇴원 당일 낮 12시 이전에 퇴원하셔야 함을 설명 들었습니다.
  • 14. 13층 1인실 이용시 설치된 CCTV가 상시 가동되고 있으며, 희망 시 가동을 중지할 수 있음을 안내받았습니다.

  • 7~14번 항목에 대한 설명 들음 여부 체크

  • 약정일자, 약정인, 성명, 서명, 연락처 작성


주소: 서울특별시 중랑구 신내로 156 서울의료원


설명 들음 여부 체크



입원약정 사항에 따른 개인정보 수집·이용에 따른 고지사항



  • 개인정보의 수집·이용 목적: 의료기관과 약정인 간의 필수적이고 기본적인 약정이행 목적

  • 수집하는 개인정보의 항목: 필수정보(약정인 성명, 연락처, 주소), 선택정보(관계, 생년월일)

  • 개인정보 보유·이용 기간: 약정을 통해 입원한 환자의 입원기간

  • 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부시에는 약정인의 자격이 제한될 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집,이용하는데 동의하십니까?

  • 동의함 여부

  • 약정일자, 신청인, 서명 작성



서울특별시 서울의료원장 귀하


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